こまがね市民活動支援センター施設等利用申請書	【申請日 R   年    月    】	
(申請先)
こまがね市民活動　
支援センター	使　用
責任者	住　　所		
		氏　　名		
		電話番号		

こまがね市民活動支援センターの施設等を利用したいので、次のとおり申込みをします。
利用日	令和　　　年　　　月　　　日 （ 　　曜日 ）	
利用団体名		登録番号：	
代表者氏名		電話番号：	
使用目的
（会議名など）		
施設利用	施設名	利用時間	利用人数	
	ミーティングスペース	時     　分 ～     　時   　  分 （　   時間）	 人	
	施設全体	時     　分 ～     　時   　  分 （　   時間）	人	
	（　　　　　　　　）	時     　分 ～     　時   　  分 （　   時間）	人	
使用備品	□ 長机	□ プロジェクター	（　　　　　　　　　　）	
	□ 椅子	□ スクリーン	（　　　　　　　　　　）	
	□ ホワイトボード	□ パソコン	（　　　　　　　　　　）	
	□ 音響／マイク	□ 湯沸しポット	（　　　　　　　　　　）	

利用料	円	内

訳	施設利用料 　   　      円
（内訳：＠　　　　円×　　　時間）	受領者印	
			冷暖房使用料            円
（内訳：＠　　　　円×　　　時間）		
			備品使用料              円
（内訳：　　　　　　　　　　　　）		

＜注意事項＞
※該当する項目に○印又は必要事項を記載してください。
※利用する日の２週間前までに窓口またはFaxにより申し込んでください。
※申請書に記載した利用目的及び時間等を厳守し、使用後は清掃をしましょう。
※施設又は付属備品等を破損した場合には、修理費あるいは代替品購入等の費用を申し受けます。

〔こまがね市民活動支援センター処理欄〕
受付	受付日	受付番号	備考	
	R   年   月   日